Hoftelidelser hos børn
Niels Wisbech Pedersen
Overlæge
Odense Universitetshospital.,
Ortopædkirurgisk afd. O
Søndre Boulevard 29
5000 Odense C
Hoftelidelser hos børn udgør et stort spektrum af kongenitte, udviklingsmæssige, inflammatoriske, infektiøse og traumatologiske tilstande. Sygdomspanoramaet varierer med alderen. Kardinalsymptomet vil ofte (fraset kongenit hofteluksation og coxa vara) være smerter i hofte, lår eller ikke sjældent i knæet. Der er halten og/eller gluteal insufficiens.
Man må altid overveje de mange differentialdiagnostiske muligheder ved hoftesmerter hos børn under hensyntagen til alderstrin.
Her på kurset omtales infektiøse, inflammatoriske og traumeudløste lidelser i anden forbindelse ligesom epifysiolysis capitis femoris behandles særskilt.
Mit indlæg vedrører derefter:
· Kongenit hofteluksation eller hoftedysplasi
· Coxa vara kongenita
· Calvé Legg Perthes sygdom
Kongenit hofteluksation eller hoftedysplasi
Diagnosen omfatter instabilitet (subluksation), acetabular dysplasi og komplet luksation af hofteleddet hos den nyfødte eller hvad desværre ikke er helt sjældent - det lidt ældre barn.
Incidensen er formentlig omkring 1 pr. 200. Piger rammes hyppigere end drenge, mekaniske forhold spiller en stor rolle og sygdommen kan være led i mere generaliserede lidelser.
Diagnosen stilles hos langt de fleste i forbindelse med screeningen af alle nyfødte - Ortolanis test – hvor den lukserede hofte reponeres eller den reponerede hofte lukseres.
På
dette tidspunkt vil der næsten altid være tale om reponerbare hofter og
behandlingen er DB-skinne i 6 – 12 uger
Ultralydsundersøgelse er velegnet til diagnosticering og kontrol af behandlingen. Senere er den kliniske undersøgelse mindre sikker. Der er oprykning af hoften (Galeazzi´s tegn), asymmetriske femoralfolder og mindsket abduktion.
Røntgenundersøgelse
kan anvendes efter 4 måneders alderen. Ved luksation ses brud på Shenton´s
linie, lateralisering af caput, hvor kernen er forsinket i udviklingen og øget
acetabular vinkel (acatabular dysplasi)
Stilles diagnosen senere kan der være behov for åben reposition, femur- og/eller bækkenosteotomi og længere varende bandagering. Resultatet herefter vil ikke sjældent være en grad af restdysplasi, som senere kan kræve reorientering af acetabulum eller på sigt - tidlig hoftealloplastik.
Litteratur:
Den dysplastiske hofte I
Artikeloverskrift: Den dysplastiske hofte I Forfatter(e): Steffen Jacobsen &
Stig Sonne-Holm. U.f.L.
Årstal: 2003 Volumen: 165 Nummer: 03 Første side: 210
Den dysplastiske hofte II
Artikeloverskrift: Den dysplastiske hofte II Forfatter(e): Steffen Jacobsen &
Stig Sonne-Holm. U.f.L.
Årstal: 2003 Volumen: 165 Nummer: 03 Første side: 214
Coxa vara
Sjælden hoftelidelse, hvor collum-vinklen er nedsat (<120 grader), ikke sjældent helt med til 90 grader. Tilstanden kan være kongenit, hvor den ses i forbindelse med andre medfødte misdannelser som proksimal fokal femurdefekt og forskellige skeletdysplasier, men kan også forekomme isoleret. Tilstanden ses også ved rachitis og osteogenesis imperfecta.
Behandlingen er valgiserende intertrokantær osteotomi.
Et eksempel på coxa vara hos en 8 år gammel pige med spondyloepifysær dysplasi (en form for dværgvækst). Hendes gang var præget af svær gluteal insufficiens og udadrotation i hofterne. Hun fik foretaget valgiserende (50 grader) og indadroterende (60 grader) intertrokantær osteotomi og psoastenotomi, hvorved hun ud over korrektionen i hofterne blev forlænget med 3 cm.
Calvé Legg Perthes sygdom
Avaskulær nekrose af caput femoris uden kendt årsag. Ses i alderen fra 4-10 års alderen, langt hyppigst hos drenge. Debut symptomer er smerter, halten og bevægeindskrænkning.
Diagnosen
stilles radiologisk. Sygdommen gennemgår radiologiske stadier (initial,
kondensation, fragmentation og opheling). Forandringerne på
fragmentationsstadiet klassificeres efter Herring i type A, B, B/C og C. Denne
klassifikation er af stor prognostisk betydning og lægges i udstrakt grad til
grund for valg af behandling.
Behandlingsstrategien er at opnå “containment”, dvs. at caput dækkes bedst muligt af acetabulum. Dette opnås ved at træne bevægeligheden, specielt fastholde abduktionen og ved at dæmpe synoviten i den tidlige sygdomsfase ved aflastning. Er der type B/C eller C forandringer hos den lidt ældre patient er operation indiceret. Igen er målet containment gennem variserende femurosteotomi. eller bækkenosteotomi. Prognosen på sigt afhænger af caput´s facon i relation til acetabulum ved vækstens ophør.
8 år gammel pige med Herring type B forandringer i tidligt fragmenteringsstadie. 3 måneder senere er der type B/C forandringer, lateralisering og oprykning af caput. Metafysen er breddeøget. Der foretages variserende osteotomi, og ½ år senere er der god containment.
Litteratur:
Herring JA, Kim HT, Browne R. Legg-Calve-Perthes disease. Part II: prospective multicenter study of the effect of treatment on outcome. J Bone Joint Surg Am.2004; 86:2121 -34.
Epifysiolysis capitis femoris
Ikke traumatisk betinget akut, subakut eller hyppigst kronisk afglidning (bagud og varus) af caput. Forekommer typisk hos den overvægtige eller meget fysisk aktive dreng (dreng:pige = 5:1) på 12 – 16 år. Forekommer bilateralt hos ca. 20 %.
Ofte har patienten haft smerter i knæet et stykke tid, og ikke sjældent har e.l. taget (et normalt) røntgenbillede af knæet. Det forekommer også, at epifysiolysen er overset ved røntgenundersøgelse i tidlig fase. Patienten halter og går med benet udadroteret. Der er indskrænket indadrotation.
Diagnosen stilles ved røntgenus. (AP og aksial). Vurdér om caputs og collums akse er sammmenfaldende i begge planer. Indtegn en linie langs øvre afgrænsning af collum og se efter om denne linie afskærer en lige stor del af caput på de 2 sider (se billede).
Behandlingen er in-situ fiksation af caput med perkutan(e) skrue(r) indført til central placering i caput i begge planer. Da caput er gledet bagud skal skruen indføres fortil i caput. En kronisk afglidning må ikke forsøges reponeret. Ved svær akut i kronisk afglidning kan den "akutte del" af afglidningen repoenres forsigtigt. Svær kronisk afglidning kræver enten akut, åben osteotomi, reposition og fiksation eller senere korrigerende osteotomi.
Let afglidning (varus og posteriort) på venstre side
Fikseret in situ med Olmed-skrue indsat ret anteriort i collum.