Børnemishandling
Forekomst
Ca. 2.300 indberetninger af omsorgssvigt årligt i DK – heraf er knapt 40 % ”sikre”. Ca. 1/3 del af indberetningerne vedrører fysisk vold, mens psykisk og seksuel vold udgør resten.
Fysisk vold
Risiko for yderligere vold er 20 % og for død 5 %.
Årsager
Rysten, slag og klemskader. Sammenpresning af thorax. Det er svært at ekstrapolere sig frem til årsager ved at sammenligne med faldskader hos ældre børn, hvor knoglestrukturen er anderledes end hos små.
Diagnose
Mistanke om børnemishandling opstår kun, hvis man er opmærksom på diagnosen. Frygten for de konsekvenser en uberettiget mistanke giver anledning til, medvirker desværre ofte til tilbageholdenhed. Endvidere er man, som skadestuelæge, nok ikke altid vidende om hvorledes man skal håndtere sin mistanke.
Anamnese
Der vil ofte være nogen forsinkelse, før der søges hjælp. Dette kan være rimeligt ved små skader – ”ser an” – men ikke ved løse, større brud. Måske bringes barnet til skadestuen på et underligt tidspunkt om natten, og ledsages af andre end forældrene. Barnet er typisk under 2 år. Forældrene og børnenes reaktionsmønster kan bidrage til mistanken.
Risikofaktorer
Forhold, som kan mindske bindingen til barnet: præmaturitet, neonatal sygdom, langvarig gråd. Unge forældre. Sociale problemer inkl. misbrug. Forældrene kan selv være blevet misbrugt.
Hudlæsioner
Hudlæsioner ses hos over 70 %. Disse bør beskrives og fotograferes. Øjnene efterses for subconjunktivale og retinale blødninger, som kan være forbundet med asfyksi og rysten. Det samme kan ses i munden, hvor der også kan være læsion af frenulum. Hæmatomernes farvning er en usikker måde at datere læsioner på: gulfarvning af hæmatomer kan ses fra 2 til 13 dage efter skaden.
Knoglelæsioner
De fleste børn med brud efter vold præsenterer sig med et enkelt, ”almindeligt” brud. Enkelte brud er dog specielt forekommende ved vold.
Periostal reaktion
Periostal elevation med subperiostal knoglenydannelse kan ses hos voldsofre, men forekommer også hos 40 % af normale børn, hvor reaktionen er placeret midt-diafysært og oftest symmetrisk. Hvis elevationen er unilateral og optræder med metafysære/epifysære tegn til skade øges mistanken om læsion.
Metafysære frakturer
Enkelte frakturtyper metafysært er specielt associerede med vold: hjørnefrakturer (bucket handel fractures).
Diafysære frakturer
De fleste brud efter vold optræder i denne kategori. Vold medfører oftere tværfraktur end spiralfraktur. Jo yngre barn, desto større risiko for vold. Spiralfraktur af humerus bør give speciel mistanke.
Ribbensbrud
Ribbensbrud er en stærk indikator for vold – måske på grund af klemning i forsøg på at stoppe barnets gråd.
Kranie og cerebrale læsioner
5 – 10 % af børn udsat for vold har kraniefraktur. Involvering af flere knogle øger mistanken om vold. CT/MR kan afsløre intracerebrale blødninger typiske for vold.
Yderligere undersøgelser
Når mistanken om vold er rejst, er det vigtigt at man indlægger barnet i et afsnit med specielle retningslinjer for udredning og hjælp. Dette sikre en hurtig og korrekt håndtering til gavn for både barn og forældre.
Totalrøntgen
Totalrøntgen giver en ikke ubetydelig stråledosis, men undersøgelsen er retfærdiggjort specielt hos børn under 2 år. Undersøgelsen skal ikke ordineres i skadestuen, men af den afdeling, der forestår den videre udredning.
Fokuseret røntgen
Alle brud, som ses på totalrøntgen, skal fotograferes i 2 planer. Derved giver man mulighed for at bekræfte diagnosen, tilrettelægge evt. ortopædisk behandling – og mulighed for at datere frakturerne.
Gentaget røntgen
Efter 5 dage, hvis det har betydning for udredning (inkl. Aldersbestemmelse af frakturerne) og/eller behandling.
Differentialdiagnoser
Koagulationsforstyrrelser, Osteogenisis Imperfecta, Kobbermangel, Leukæmi, neuropati, kongenitte pseudartroser, normalfysiologisk variation i knoglestrukturen.
Hvad skal man gøre – og hvem skal gøre det?
Det er vigtigt at mistanken om vold bliver fulgt op med relevant udredning og håndtering. Det bør foregå under indlæggelse på en børneafdeling. Håndteringen af familien bør foregå åbent og af personale, der kan møde familien uden fordømmelse. Forældrene skal informeres om formålet med indlæggelsen. Dette vil naturligvis føre til bekymring umiddelbart, men kun derved kan man undgå mistro og sikre et samarbejde med forældrene til familiens bedste. Forældre, der uberettiget/berettiget har oplevet en sådan udredning, har været glade for den åbenhed.
De sociale myndigheder skal underrettes, og kommunen har derved det overordnede ansvar for barnet (Servicelovens § 35).
I praksis skal man som skadestuelæge kontakte den pædiatriske bagvagt for at aftale indlæggelse, udredning og anmeldelse.
JAN 2007
Klaus Hindsø
Overlæge, PhD
Børneortopædi
Ortopædkirurgisk afdeling
Nordsjællands Hospital Hillerød
hindso@dadlnet.dk